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員林何醫院 自費項目價目表
自費項目價目表：
健保不給付
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品項名稱 |
規格/數量 |
廠牌 |
收費明細 |
備註 |
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一般診斷書 |
1 份 |
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120 元 |
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甲種診斷書 |
1 份 |
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1,200 元 |
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死亡證明書 |
1 份 |
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30 元 |
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身心障礙托育申請書 |
1 份 |
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200 元 |
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重大傷病申請書 |
1 份 |
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200 元 |
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病理報告拷貝 |
1 張 |
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20 元 |
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病歷拷貝基本費 |
1 次 |
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200 元 |
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病歷拷貝影印費 |
1 頁 |
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5 元 |
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勞工殘廢診斷書 |
1 份 |
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500 元 |
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勞工傷病診斷書 |
1 份 |
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200 元 |
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B型(乙型)鏈球菌篩檢(陰道) |
1 次 |
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400 元 |
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B型(乙型)鏈球菌篩檢(陰道+肛門) |
1 次 |
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700 元 |
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HPV smear |
1 次 |
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1,200 元 |
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SMA 篩檢 |
1 次 |
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2,000 元 |
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地中海型貧血篩檢(無補助) |
1 次 |
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5,000 元 |
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地中海型貧血篩檢(補助) |
1 次 |
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3,500 元 |
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羊水穿刺檢查(無補助) |
1 次 |
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7,500 元 |
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羊水穿刺檢查(補助) |
1 次 |
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5,500 元 |
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妊娠糖尿病篩檢(100g OGTT 4次PC) |
1 次 |
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400 元 |
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妊娠糖尿病篩檢(50g OGTT) |
1 次 |
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100 元 |
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胎兒心臟超音波篩檢 |
1 次 |
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1,200 元 |
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唐氏症篩檢(四指標) |
1 次 |
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2,200 元 |
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唐氏症篩檢(雙指標) |
1 次 |
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800 元 |
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病毒感染篩檢TORCH |
1 次 |
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1,200 元 |
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胎兒心臟超音波篩檢(雙胞胎) |
1 次 |
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2,000 元 |
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小兒心臟超音波篩檢 |
1 次 |
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800 元 |
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新生兒聽力篩檢 |
1 次 |
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1,200 元 |
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新生兒篩檢 |
1 次 |
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900 元 |
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染色體檢查(無補助) |
1 次 |
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5,000 元 |
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染色體檢查(補助) |
1 次 |
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3,000 元 |
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勞工體檢 |
1 次 |
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500 元 |
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機車體檢 |
1 次 |
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100 元 |
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汽車體檢 |
1 次 |
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160 元 |
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食品業勞工體檢 |
1 次 |
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1,200 元 |
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學生體檢 |
1 次 |
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500 元 |
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婚前健檢(女) |
1 次 |
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1,400 元 |
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婚前健檢(男) |
1 次 |
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1,300 元 |
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自費抹片檢查 |
1 次 |
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250 元 |
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超薄抹片(自費) |
1 次 |
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1,400 元 |
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X光片拷貝 |
1 張 |
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200 元 |
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IUI |
1 次 |
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4,500 元 |
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女性結紮 |
1 次 |
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13,000 元 |
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男性結紮 |
1 次 |
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12,000 元 |
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人工流產(己婚) |
1 次 |
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7,000 元 |
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人工流產(未婚) |
1 次 |
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8,000 元 |
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人工流產併結紮(已婚) |
1 次 |
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19,500 元 |
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人工流產併結紮(未婚) |
1 次 |
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21,000 元 |
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居家復健治療 |
1 次 |
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1,000 元 |
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扁平足鞋墊組 |
1 雙 |
|
1,200 元 |
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母體樂 |
1 次 |
先靈葆雅 |
1,500 元 |
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植入型避孕器(Mirena) |
1 次 |
台灣拜耳 |
8,800 元 |
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Fleet phospho-soda 45ml (清腸劑) |
1 瓶 |
天義企業 |
250 元 |
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RU-486 (Apane) |
3 粒 |
美時化學 |
5,500 元 |
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避孕貼片(3片/盒) |
1 盒 |
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600 元 |
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Rota teg (輪狀病毒疫苗二劑) |
1 劑 |
默沙東 |
2,500 元 |
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Rota teg (輪狀病毒疫苗三劑) |
1 劑 |
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2,000 元 |
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Yasmin 21'S |
1 盒 |
台灣拜耳 |
500 元 |
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Better-Iodine 100ml |
1 瓶 |
惠民 |
150 元 |
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Difflam Spray 30C.C(自費) |
1 瓶 |
倍斯特 |
300 元 |
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K-Y Jelly |
1 條 |
明惠 |
250 元 |
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A型肝炎(1)-小兒用 |
1 劑 |
葛蘭素 |
1,200 元 |
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A型肝炎(1)-大人用 |
1 劑 |
葛蘭素 |
1,800 元 |
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Cervarix (子宮頸癌疫苖) |
1 劑 |
葛蘭素 |
3,500 元 |
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Gardasil (子宮頸癌疫苖) |
1 劑 |
默沙東 |
3,600 元 |
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Gonal - F 75IU (自費) |
1 劑 |
莫克 |
1,100 元 |
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Hexa 六合一疫苖 |
1 劑 |
葛蘭素 |
2,000 元 |
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Hib 嗜血桿菌疫苗(單獨注射) |
1 劑 |
葛蘭素 |
1,000 元 |
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Prevenar (<肺炎球菌七價接合型疫苖) |
1 劑 |
惠氏 |
3,200 元 |
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公費預防針注射技術費 |
1 次 |
|
100 元 |
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自備藥品注射費 |
1 次 |
|
100 元 |
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製表日期：99年08月27日
金額或項目如有錯誤或誤植者，悉以門診資料為準
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自費項目價目表：
健保部分給付
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品項名稱 |
規格/數量 |
廠牌 |
收費明細 |
備註 |
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個人套房補貼 |
1 天 |
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1,200 元 |
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戒菸藥品費(Champix 0.5 mg)第一週自付額 |
7 天 |
輝瑞 |
625 元 |
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戒菸藥品費(Champix 1 mg)第二週起自付額 |
7 天 |
輝瑞 |
800 元 |
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戒菸藥品費(一週量)自付額 |
7 天 |
|
250 元 |
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戒菸藥品費(二週量)自付額 |
14 天 |
|
500 元 |
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製表日期：99年08月27日
金額或項目如有錯誤或誤植者，悉以門診資料為準
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自費項目
